日本におけるCKD（慢性腎臓病）の患者数は年々増え続け、1,330万人に上っている（2018年）。東邦大学の腎センターは外科と内科、小児科の医師が診療科の枠を超えて集まり、たんぱく尿から透析・移植まで、小児から高齢者までの腎臓疾患に対応している。年間約100例の透析導入に対応し、腎移植は約50例、中でも小児腎移植の年間症例数は日本一と言う。併設の小児腎センターは小学校の検尿から関わり、移植のハイリスクケースも積極的に受け入れているそうだ。教授とスタッフに話を聞いた。

当センターの腎移植件数は年間約50例と多く、通算では1,000例を超えました。小児腎移植が多いことも特徴です。
ハイリスクケースと言われる、他施設での腎移植や術後管理が難しい症例を積極的に受け入れています。これは内科と外科、小児科の専門性を集約したワンチーム医療のなせる技で、科の枠を超えた医師たちがひとつのセンターで診療しているのは日本の大学医学部講座では私たちだけです。
腎移植は通常、泌尿器科のサブスペシャリティとして行われることが多く、腎不全の治療は腎臓内科や透析センター、小児科などがそれぞれ別に診ています。当センターではそれらをひとつにまとめ、小児から高齢者まで、たんぱく尿から移植までのすべてを包括して診ています。
各科の医師がセンターの医局で隣り合って座っていることもプラスに働いているでしょう。医局のコミュニケーションは潤滑で雰囲気が温かく、入局者は自然と腎不全治療を内科的、外科的、小児科的側面から捉えられるようになります。

腎移植はかつて、透析の限界が近づいている方を透析クリニックから紹介されるケースもありました。しかし現在は「先行的腎移植」として透析導入前に移植を希望するケースの紹介が増えてきました。
先行的腎移植にメリットがあることはメタアナリシスでも示されてきましたので、透析を経ずに移植をする選択肢のあることが内科医の間に浸透してきたことを実感しています。

末期腎不全となった患者さんに「透析をしない・やめる選択（保存的腎臓療法：CKM）」が存在することも事実です。症状や苦痛を軽減する保存的治療で、内科的な管理から緩和医療までを含みます。これまでタブー視されてきたこの選択ですが、現場では存在を無視することができず、最近は研究班によるガイドブックも刊行されました。
その方の人生や暮らしを考えながら、どんな選択がご本人にいいのかを考えた場合、ときには移植や透析をしないことも苦渋の選択としてはあり得ると思います。末期がんで透析そのものの利益が得られないとき、あるいは超高齢者でいわゆる寝たきり状態の方々にも、透析以外の選択肢があるはずです。

現在、日本移植学会は内科系医師に向けた全臓器移植のハンドブックを作成中です。これによって全国どこの内科・小児科でも、移植の患者さんが来たときに、その病状対応に備えられるのではないかと期待しています。
韓国や米国では移植後の患者さんを腎臓内科レジデントが診ていますし、移植後の維持期は腎臓内科医の力を活かせる分野です。移植手術の成績が向上し、維持期の患者さんがどんどん増え続ける中、その受け皿をぜひ全国の医師たちと共有できればと思います。

移植の成功体験を、ぜひ全国の医療従事者と共有していきたいですね。
私は内科医ですので透析前から移植後もずっと診ていますが、移植を受けた患者さんは実に元気になるんですよ。たとえばネフローゼ症候群で診ていたある女の子はさまざまな治療が奏功せず腹膜透析になってしまいましたが、親御さんの腎臓を移植して元気に退院していきました。その子が結婚して出産したなどと聞くと、心から「ああ、よかった」と思えるんです。
患者さんが透析に至ってしまうことは腎臓内科医として非常に残念に思います。ですが病の過程を含めて生涯を診ているからこそ、幸せに暮らしている姿を見られることは無上の喜びなんです。