監修
東邦大学医療センター大橋病院 泌尿器科
教授　関戸 哲利 先生

普段の診療で患者さんの排尿の悩みを聞いたことはありますか？実は排尿に悩んでいてもなかなか相談できていない患者さんが多くいらっしゃいます。
本ページでは高齢者のOABにフォーカスし、プライマリーケアにおけるOAB診療のポイントを解説します。

• 治療したいのに悩みを言い出せずにいるOAB患者さん
• OABとは
• 尿失禁のタイプ
• OAB発症のメカニズム
• OAB発症の疫学
• OABの診療アルゴリズム
• OABの基本評価のポイント
  ・５つの基本評価と問診のコツ
  ・日本で開発された簡便で感度の高いOABSS
  ・客観的なデータが得られる排尿日誌
• OAB症状を呈する疾患との鑑別 
• 高齢者におけるOABの鑑別のポイント
• OAB治療の基本とは
• 高齢者の薬物療法の注意点
• OAB治療における患者さんとのコミュニケーションの重要性
• 介護者の方への影響
• 治療開始後に専門医への紹介を検討すべき患者さんとは
• OABとの関連が注目されるフレイル
• OABと身体的フレイルの関係

全国の内科医を対象に調査した報告では、生活習慣病で通院中の女性患者さんで蓄尿や排尿の悩みを持つ患者さんのうち、80.5%は治療に前向きとされています¹⁾。そして、その治療に前向きな患者さんのうち68.8％が現在通院中の医師による治療を希望していました。また、別の調査では、慢性疾患にて受診中で過活動膀胱（OAB）を有しながら未治療である女性患者さんのうち、蓄尿や排尿の症状について受診中の医師より問診を受けたことがない割合は73.4％、医師からの質問を希望する割合は64.8％とも報告されています²⁾。このように、OABは治療を望んでいても悩みを相談できずに抱えてしまいがちな疾患であることが分かります。

OABとは尿意切迫感を必須症状とし、通常は夜間頻尿と頻尿を伴う症状症候群です。尿意切迫感とは、「急に起こる、我慢できないような強い尿意」を指します。OABは、尿失禁を伴うOAB-wetと、尿失禁を伴わないOAB-dryに分類されます³⁾。

尿失禁の主な種類としては、切迫性尿失禁、腹圧性尿失禁、その両者が合併している混合性尿失禁の３つが挙げられます。これらのうち、OABで認められる尿失禁は切迫性及び混合性尿失禁になります⁴⁾。
また、高齢者の尿失禁においては、認知機能障害や運動機能障害に伴う機能障害性尿失禁が主体の場合もあるので、これらの違いの理解が重要です。

日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p9-10. 2022.

蓄尿と排尿は膀胱平滑筋と尿道括約筋の協調運動によってコントロールされています。蓄尿時は交感神経が優位であり、β_３受容体を介した作用による膀胱の弛緩、陰部神経に支配される尿道括約筋の収縮により、膀胱に尿が溜められます。尿が膀胱に溜まってくると、求心性神経を通じ脳に信号が送られ、尿意を感じます。尿意が強くなって大脳が排尿を決意すると、交感神経と陰部神経の働きは抑えられ、副交感神経優位となり、ムスカリン受容体を介した作用により膀胱が収縮し、尿が排出されます。
OABの発症には、膀胱とそれをコントロールする神経の働きが関与します。OABでは蓄尿時において膀胱から脳へ向かう求心性神経の異常興奮や排尿筋過活動と呼ばれる膀胱の不随意の収縮が起こり、尿が十分に溜まらないうちに急激な我慢できないような強い尿意、尿意切迫感を生ずると考えられています。

図2　正常時とOAB発症時の膀胱の働き

40歳以上の男女におけるOABの有病率は2002年の調査^5）では12.4％とされました。そして年齢別の有病率は加齢とともに増加が認められたことから、OABは高齢者に多い疾患であることがわかります。

本間之夫ほか. 日本排尿機能学会誌. 2003;14:266-277.

OABの診療には、過活動膀胱診療ガイドライン第3版で示されている一般医家向けの診療アルゴリズムを参考にすることができます⁶⁾。
尿意切迫感と頻尿や失禁が認められた患者さんには初めに基本評価を行い、血尿や膿尿の有無を確認します。血尿も膿尿もない場合には残尿測定を行い、残尿が100mL未満の場合はOABに対する行動療法や薬物療法を行います。問題のある病歴、症状、検査所見や顕微鏡的血尿が認められた場合は、その原因検索のために専門医へ紹介します。また、膿尿がある場合は尿路感染症として抗菌薬による治療を行いますが、膿尿が残存した場合には原因検索目的で専門医への紹介が必要です。

日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p12. 2022.より転載

• ５つの基本評価と問診のコツ
  OABの基本評価の項目は①問診、②OABSS（過活動膀胱症状質問票）、③身体所見・神経学的所見、④検尿、⑤残尿測定の5つです⁷⁾。
  問診においては、過活動膀胱の必須症状である尿意切迫感の評価が最も重要です。そのためには、尿意切迫感が、“急に起きる強い、異常な尿意”であり、通常の尿意とは異なることを意識しておく必要があります。例えば「急にトイレに行きたくなることを恐れて、長距離のバス旅行を避けるようになってしまったか」、「家の鍵を開けたら急にトイレに行きたくなってトイレに急行するようなことがあるか」など、患者さんがイメージしやすい具体例を提示するのがよいでしょう。

• 日本で開発された簡便で感度の高いOABSS
  基本評価に用いられるOABSSは、日本で開発された、妥当性が検証された過活動膀胱の症状スコアです。昼間頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁という４つの質問から構成されており、診断、重症度評価、治療効果判定に用いることができます。尿意切迫感のスコアが2点以上、合計点が3点以上だとOABと診断され、合計スコアによって重症度を判定します。

• 客観的なデータが得られる排尿日誌
  診療の際は排尿日誌の実施も有効です⁸⁾。排尿日誌では、排尿の時間・量、尿失禁や尿意切迫感の有無、水分摂取状況などの情報から膀胱の蓄尿障害のパターン、飲水のパターンを把握することができます。患者さんの訴えだけでなく、これらの客観的なデータも判断材料とすることでより適切な診断・治療を進めることが可能になります。

多飲多尿は膀胱容量が正常であっても昼間あるいは夜間の頻尿の原因となってしまっている場合があります。そのため、水分摂取状況に関する生活習慣の聴取が必要です⁹⁾。
肉眼的血尿の既往、検尿で顕微鏡的血尿が認められた場合は膀胱癌や、下部尿管結石・膀胱結石などの尿路結石の疑いがあります¹⁰⁾。その際は専門医へ紹介するのがよいでしょう。
また、高齢男性の血液検査でPSAが4ng/mL以上の場合は前立腺癌の疑いがあるため、その際も専門医に紹介してください¹¹⁾。
問診で尿が溜まった際の痛みを比較的強く訴え、尿路感染症が認められない場合には間質性膀胱炎の存在が疑われるので専門医への紹介を考慮します¹²⁾。
高齢の男性では前立腺肥大症、女性では骨盤臓器脱の有病率が高く、問診や残尿測定で排尿時の症状が明らかな場合や高齢者で残尿量が50mL以上の場合は¹³⁾、泌尿器科専門医への紹介が必要です。

日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p174-184. 2022.

行動療法のみで不十分な場合には二次治療である薬物療法が実施されます。様々な薬剤の中で、有効性や安全性の検討がなされているのはβ₃受容体作動薬と抗コリン薬であり、非高齢者と同様、高齢者に対してもこの2種類の薬剤を考慮します²⁰⁾。

日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p185. 2022.

高齢男性では、前立腺肥大症に合併するOABの可能性があるため、β_３受容体作動薬や抗コリン薬の前に、まずは前立腺肥大症治療薬であるα_１遮断薬もしくはPDE5阻害薬の投与を行うことが考慮されます²¹⁾。ただし、その場合の適応症は「前立腺肥大症に伴う排尿障害」であり、これらの薬剤は過活動膀胱に対する健康保険適用は有さないことに注意が必要です。

日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p16-17. 2022.

また、明らかな認知機能障害を有する高齢者、あるいは他疾患に対して既に抗コリン作用を有する薬剤を服用している高齢者では、β₃受容体作動薬を優先することが望ましいとされています²²⁾。

日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p122-124. 2022.

OAB治療においては、治療の到達目標を患者さんや介護者の方に認識いただき、医療従事者との間で到達目標の共有を図ることが重要です^23）。医師と患者さんのコミュニケーションと患者満足度及び薬物治療効果との関連性を調べたインターネット調査において、医師がOAB患者さんの訴えに共感しつつ傾聴することが治療効果へ影響を与えたことが報告されています²⁴⁾。

Izumi N, et al. J Clin Med. 2022;11(14):4087.（https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）

治療により改善効果が得られると、患者さん本人だけでなく介護者の方にも影響があります。混合性尿失禁あるいは切迫性尿失禁を有する女性患者さんとその介護者の方を対象とした研究では、介護負担の改善と頻尿や尿意切迫感、尿失禁などの蓄尿症状の改善に有意な相関があるという報告もあります²⁵⁾。こうしたことから、介護者の方の負担、患者家族の観点からもOAB治療が重要であるといえるでしょう。

Zachariou A, et al. Clin Interv Aging. 2021;16:291-299.

治療開始後に専門医への紹介を考慮するケースのひとつは、少なくとも12週間の継続治療を行っても抵抗性を示す「難治性OAB」とされる場合です²⁶⁾。難治性OABに対しては、本邦では、磁気刺激療法 (女性のみ)、ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法が保険適用されています²⁷⁾。そのため、難治性OABが疑われる場合には、専門医への紹介を考慮することが望まれます。
また、女性の混合性尿失禁で腹圧性尿失禁の重症度が高い場合、骨盤臓器脱に合併するOABで治療抵抗性の場合、男性でα_１遮断薬もしくはPDE5阻害薬を投与してもOAB症状の改善が得られない場合にも、専門医への紹介を検討する必要があります²⁸⁾。

高齢者のOAB治療に際して考慮すべき因子の中でも、フレイルは近年注目が高まってきています。『過活動膀胱診療ガイドライン第３版』では、“過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係”という章が設けられました²⁹⁾。また、『フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン』においては、OABとフレイルの関連が示唆されることが掲載されました³⁰⁾。このように、高齢OAB患者さんにおいては、フレイルとの合併を意識した診療が必要とされてきています。

OABとフレイルの関係については、身体的フレイルの中でも転倒との関連性についての報告が増えており^31-34)、OABに対する治療の重要性が示唆されます。

Omae K, et al. Neurourol Urodyn. 2019;38:2324-2332.
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Jayadevappa R, et al. Neurourol Urodyn. 2018;37(8):2688-2694.

なお、高齢者、歩行障害、OABという３つの要素が重なった場合には、安易にフレイル合併OABとせず、パーキンソン病、正常圧水頭症、レビー小体型認知症（DLB）、大脳白質変化（WMD）の可能性があることにも注意が必要です。

出典

1. 吉田正貴ほか. 泌尿器外科. 2011;24(12):1965-1973.
2. 吉田正貴ほか. PROGRESS IN MEDICINE. 2008;28(1):193-201.
3. 日本排尿機能学会/過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第2版]. p7. 2015.
4. 日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p9-10. 2022.
5. 本間之夫ほか. 日本排尿機能学会誌. 2003;14:266-277.
6. 日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p12. 2022.
7. 日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p13-14. 2022.
8. 日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p32. 2022.
9. 日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p164. 2022.
10. 日本サルコペニア・フレイル学会, 国立長寿医療研究センター編. フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン2021. p24. 2021.
11. 日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p169-171. 2022.
12. 日本サルコペニア・フレイル学会, 国立長寿医療研究センター編. フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン2021. p36-39. 2021.
13. 日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会編. 過活動膀胱診療ガイドライン[第3版]. p15-16. 2022.
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